“大病保险示范条款亮相 净赔付率85%”

经记者黄俊玲从北京出发

大病保险新政正在稳步推进！

8月30日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人民保险部、民政部、保监会6个部委联合发布的《关于落实城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)确定，在我国开展城乡居民大病保险工作。 其核心是通过开展大病保险，在基本医疗保险报销的基础上，重新报销城乡居民罹患大病产生的高额医疗费，要求实际报销比例在50%以上，以处理疾病导致的贫困、疾病导致的脱贫问题。 《意见》确定，大病保险由商业保险机构承担。

上周末，《每日经济信息》记者从相关保险企业总部获悉，国庆节前夕，中国保监会已经向部分保险企业总部下发了大病保险示范条款，征求意见。 我知道现在征求意见已经差不多结束了。 根据《每日经济信息》记者获得的条款，此次大病保险示范条款主要有a、b两类，该示范条款对大病保险的保险范围、保险责任、保险金申请和给付等做出了确定的证明。

酒后驾驶等6种情况免除赔偿

《每日经济信息》记者从相关保险企业获悉，国庆节前夕，保监会已经向部分保险企业总部发出了a、b两类示范条款的(征求意见稿)，征求行业内意见。

在记者获得的产品条款中，城镇居民基本医疗保险或新农合的所有参保人员均为被保险人和受益人，各地政府指定的部门为投保人，相关保险金额由投保人在参保时与保险企业协商明确，并在保单上注明。

“a项和b项最大的区别是保险责任的不同。 ”一位保险公司团保险部负责人表示，b项仅限于特定疾病才能领取赔偿金，但a项不限于病种，比较宽泛。

b项特定疾病是指保险企业经当地基本医疗保险主管部门协商同意，在保险单上记载的疾病。 除以上区别外，a项产品的保险责任可包括住院责任、特定门诊责任、普通门诊责任3项，其中后2项为可选项目，根据政府部门与保险企业的协议。 另一方面，b产品的保险责任只包括住院责任、特定门诊(可选)责任两部分。

按照规定，大病保险的资金来源将从城市居民医保基金、新农合基金中扣除，不会增加群众的个人缴费负担。 因此，针对此次a、b两大类大病保险产品的责任差异，上述保险人考虑到地方政府的承受能力，认为a产品的保障范围可能明显较广，保费相对较高，资金充足的地区可以考虑a条款； 另一方面，在资金比较紧张的地区，可以选择b条款，先保证费用较高的重大疾病。

一家保险公司的陈先生在与《每日经济信息》记者交流时表示，a项是有限的一个费用比例，相对来说保险企业承担的责任更大，b项是病种，但在具体实施过程中，地方政府与保险企业协商， 他说，原保险企业疾病保险产品中稍有排除责任的病种也可以包括在内，对保险企业来说也有可能，据他所知，一些地方政府在与保险企业合作时，考虑到了a项和b项，重视两种模式的组合采用。 他还透露，目前，A、B项的意见征集工作已经基本结束。

一家保险公司团保险部张先生在接受《每日经济信息》记者采访时表示，从医疗保险资金的节骨眼上看，足以为地方政府向保险企业购买保险服务，但由于各地情况不同，部分地方政府在与保险企业合作时，将示范条款中的某些地方纳入当地现实情况。

值得注意的是，a、b两种产品中，酒后驾驶等6种情况属于不赔偿的状况。

这六类责任免除情况包括:1.被保险人故意犯罪或者抗拒依法刑事强制措施2 .被保险人自杀或者故意自残的。 但是，被保险人自杀或者故意自残的，无民事行为能力人的除外。 3 .被保险人积极吸食、注射毒品4 .被保险人酒后驾驶、无合法较有效驾驶证驾驶或无较有效行驶证驾驶机动车5 .被保险人在港澳台地区、其他国外国家或地区的诊疗； 6、当地基本医疗保险主管部门与保险企业协商后，不同意的其他医疗费。

多次保证本金基本上是

大病保险新政启动时，明确了“保费微利、收支平衡”的大致情况，示范产品条款确定了风险调整机制，并在理赔过程中设立了风险调整基金以平衡年损益。

a、b两个示范条款规定，大病保险设定净赔付率指标为85%，保险企业以该指标为定价和定价调整的依据，动态管理赔付率。 例如，净赔偿率小于80%时，将保险费×(80%-净赔偿率)的金额计入风险调整基金。 赔偿率超过90% (含)的，由风险调整基金支付超过90%的部分，基金不足的部分由投保人(当地政府机构)补偿其差额。

一位保险公司团保险部的张先生在与《每日经济信息》记者交流时表示，设定这样的标准，在一定程度上对保险公司起到了保护作用。 因为这是一项新的业务，如果推广到全国，每年的保险费规模约为500亿美元，这个行业本来就不同于其他行业，所以有必要设立这样的机制。

另外，示范条款还规定，风险调节基金由保险企业管理，定期向政府部门报告，不得挪用基金，合同期满后，将基金的其余部分转入政府指定账户。

大病保险由政府主导，由保险企业承担，在这一点上与强险相似。 保险公司承担强制保险后的这几年来，强制保险每年都暴露出很大的损失，去年强制保险损失为92亿元。 保险公司在2008年提高了赔偿损失的责任限额，但其费率没有调整，赔偿价格上涨，这也是保险公司认为赔偿损失将面临更大损失的重要原因之一。

大病保险为什么不造成强险一样的损失呢？

记者指出，大病保险的a项和b项均规定，在一个保险期结束后，可以根据大病保险的实际经营结果和医疗费的变化情况，经投保人与保险企业协商，调整下一个保险期的保险责任、产品参数、保险费率等

这意味着是请保险公司承担大病保险，还是每年都不会让保险公司的经营遭受重创。 因为保险公司可以根据上一个保单年度的经营情况，与当地医疗保险主管部门协商对大病保险产品进行必要的调整。

一家保险公司的陈先生说，现在政府对大病保险的定义和保险企业经营的保险差不多是一个模式，保险企业既不能赚多少钱，也不能增加损失。 目前保险企业初步设计的综合价格约为10%左右，保险企业将受益一些。 陈氏认为，如果经营价格上升，保险公司可能没有几分利润，如果保险公司损失过多，就会陷入与保险公司相似的状况，影响保险公司的经营意愿。

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