“大病保险今年启动全国试点 高保障低保费考验险企能力”

经记者黄俊玲从北京出发

2月8日，国务院医改办公室印发了年1号文件《国务院医改办公室关于加快推进居民大病保险工作的通知》(以下简称《通知》)。 该《通知》要求全面推掉城乡居民大病保险试点工作。 地区已经总结经验，要继续扩大，尚未试点的省份，必须在年6月底前开始试点工作。

早在去年8月30日，发改委、卫生部等六部委就全国大病保险试点工作联合发表了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。 其第一个思路是与城镇居民医保、新农合参保人员进行比较，基本医保报销后，产生的大额医疗费用由该大病保险报销一定比例，首次出台大病保险确定商业保险企业参与经营。

经营一年后，小问题相继暴露出来。 一家保险公司的张先生在与《每日经济信息》记者交流时表示，从目前的情况看，整个保险领域承保的大病保险项目去年整体亏损，似乎没有达到当初让保险企业运营项目的“保本微利”的初衷。

动态:大病保险将在全国试行/

年8月上述《意见》发表后，年全国许多地区开始了大病保险试点工作。 众多保险企业纷纷参与各地大病保险竞标，目前，参与各地大病保险项目的保险企业首要有中国人寿、人保健康、人保财险、太保寿险等大中型保险企业。 据不完全统计，截至目前，全国已有27个省、130多个城市进行了大病保险试点。

2月13日，中国太平洋保险独家获得秦皇岛新农合190万大病保险承办服务权。 截至目前，中国太保旗下太保寿险已在8个省、20个地级市与地方政府主管部门签约开展大病保险承办服务，覆盖人口1800多万人，去年一年累计向4万多人支付了1亿1800万元的大病保险赔偿金。

事实上，一些地区没有启动大病保险项目。 2月8日，国务院医改办公室发布的《国务院医改办公室关于加快推进居民大病保险事业的通知》确定，年全面推进城乡居民大病保险试点工作。

一家保险公司的张先生坦言，全年大病保险试点可能覆盖30%左右的地区，在《通知》发布后，大病保险覆盖的地区可能达到50%左右。

现状:保险费低保障高/

为了了解大病保险项目的情况，《每日经济信息》记者随机抽取了几个地区的大病保险情况进行了调查。

以吉林省为例，吉林省出台的《城乡居民大病保险实施办法(试行)》草案明确了全年城乡居民大病保险筹资标准为城镇居民人均60元、农村居民人均50元。 其保障水平为，城镇居民参保人员医疗费、自有负担的年累计超过8000元，新农合年累计超过5000元的，个人自有负担总额超过8000元，以5000元为补偿基数。 偿还率逐步增加，补偿基数以上0~1万元(含1万元)将偿还50%； 1~5万元(含5万元)区间每增加1万元，偿还率提高1%； 5~10万元(含10万元)清算额为65%； 10万元以上报销80%。 偿还额不关闭上限。

另外，如山西要求，大病保险给付额1万元，最高给付限额40万元，其中给付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病资金 也就是说，住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规个人自行承担5万元以上的部分，按50%的比例支付。

据《每日经济信息》记者不完全统计，迄今为止公开试点大病保险的地区中，只有吉林、青海等少数省份达到人均50元的筹资标准，其他许多地区不到40元，甚至更少。 事实上，每年各地相继开展大病保险后，一些地方大病保险项目存在保障高保费低的现象，其费率的充足性令人担忧。 例如，某市从今年1月1日起开办新农合大病保险，其新农合大病保险的保险费每人每年15元，新农合大病保险的缴费额为1.5万元，赔付额比例为50%，不设上限线。

问题:没有保险费率的估算新闻/

关于大病保险费率问题，一家保险公司的王先生向《每日经济信息》记者表示，年是大病保险项目广泛开展的第一年，一是大病保险没有历史经验数据，二是卫生部门和社会保险部门对保险企业没有简单的 综上，地方政府大病保险项目存在定价不准确的问题。 作为定价的一部分，张先生认为保险企业在这个项目上赚钱，所以将价格压低，另一方面，一些保险机构在参加招投标的过程中，由于相互有降价的行为，定价混乱。

根据年内蒙古保监局的调查，在对大病保险招投标工作的调查中发现了以下问题。 一是缺少费率测算的新闻，部分联合市政府部门拒绝向参与投标的保险企业提供当年的基础数据，并在购房协议中设定了保险责任追溯条款，使得承包保险企业无法进行较为有效的风险测算。 二是医学专业管理队伍人员不足，许多保险企业缺乏具有医学背景的专业健康管理人员；三是保险经纪公司扰乱招标秩序。 在部分盟市大病保险项目的招标采购中，个别保险经纪参与了政府大病保险采购计划的制定，并迫使承包保险公司约定中标，带来了其保险合同以外的好处，严重扰乱了招投标的正常秩序。

对策:危险企业应该提高经营能力/

上述张先生在与《每日经济信息》记者交流时明确表示，大病保险项目比较多、复杂，是否盈利需要看多个方面的因素，不能简单地看保险费、起付线等指标。 从整体上看，保险领域承保的大病保险项目去年亏损，与当初政府让保险企业运营项目的“保本微利”的初衷有些距离。 他认为大病保险项目的损失主要有几个方面。 一个是前端的定价不明确合理或者很低。 二是保险企业的管理费用和价格不受控制，中间环节费用比高；三是从一定角度讲，城市居民保险和新型农协是保障的基础部分，大病保险是保障的上层部分，如果基础管理不好，必然会影响大病保险项目。

关于如何处理大病保险亏空问题，张先生认为前端定价不合理，一是调整价格，二是在价格不变的情况下调整保障范围。 例如，适当提高提款线，或者随便用药时要进行限制。

南开大学经济学院卫生经济医疗保障研究中心主任朱铭来表示，根据去年发布的《意见》，大病保险保费从基本医疗保险基金节余中提取，从目前情况看，该方法压力较大，在定价过程中大病保险保费被压低，存在亏损风险。 他认为，处理大病保险过程中的问题，需要从几个方面着手。 一是在前沿进行科学合理的定价。 保险企业不能借大病保险项目谋取暴利。 另外，不能给保险企业造成太多损失。 二是建立大病医疗费支付管理制度。 也就是说，有制度层面的设计，这应该由卫计委进行。 三是建立包括其定价合理性、用户满意度、可持续发展等多方面文案的判断体系，即大病保险的判断机制。

将来，大病保险项目的运营可能会逐渐完善。 例如，根据《通知》的要求，各地要加强对大病保险从业人员的指导，督促检查，做好跟踪拆解、监测评价等工作。 完全建立以保障水平和参保人员满意度等为首要复印件的商业保险机构考核评价方法。 国务院医改办公室各地审查判断城乡居民大病保险工作情况。 该《通知》还要求各地医改事务会同有关部门加大对合规医疗费规定、提高统一水平、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度。