“大病保险商办加速 超200亿保费蛋糕待分”

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经记者黄俊玲从北京出发

大病保险正在以罕见的速度前进！

8月30日，发改委、卫生部、财政部、人民保险部、民政部和保监会6个部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险的实务意见》(以下简称《意见》)，可谓一石激起千层浪。 连日来，以各部门为中心的会议层出不穷，而在民间，大病医疗保险的实施关系到广大民众的最切身利益，受到社会各界的强烈关注。

城乡大病保险保障的“大病”具体是什么？ 清算范围是什么？ 与普通民众关心的问题相比，《每日经济信息》记者进行了详细的了解和采访。

医疗保险的新农合参与者超过10亿人

在《意见》正式发表前的8月24日，国务院医改负责主任孙志刚对江苏省南京江宁区和苏州太仓的医改情况进行了调查。

据信息显示，年江苏太仓通过引进商业保险机构完善了医疗保险体系，该地区已经初步形成了具有“基本+补充”特色的大病医疗保险模式。 即当地从其医疗保险基金累计余额中提取3%，以向保险企业招标的形式购买大病保险服务，健康保险是最终承接该项目的保险企业。

这次大病保险的新政和那些人比吗？ 《意见》确定，大病保险的保障对象为城镇居民医疗保险、新农合的参保人员，所需资金来源于城镇居民医疗保险基金、新农合基金，不会增加群众个人缴费负担。

国务院医改办公室副主任徐善长在参加新闻网采访时介绍说，中国的医疗保障制度是从20世纪90年代开始设计和建立的，之后完善了几次。 到20世纪90年代末，我国建立了城镇职工基本医疗保障制度，俗称职工基本医疗保险。 2002年，新的农村合作医疗保障制度出台。 2007年，比较了城市没有职业、老年人、学生、儿童等城市居民的情况，建立了城市居民医疗保险。 因此，从目前基本医疗保险的水平来说，主要有三种保险制度，一是职工基本医疗保险，二是新农合，三是城市居民医疗保险。 数据显示，截至年底，城乡居民参加3项基本医疗保险的人数超过13亿，覆盖率达到95%以上。 其中，城镇居民医保、新农合参保人数达到10亿3200万人，政策范围内报销比例达到70%左右。

关于为何此时出台城乡居民大病保险文件，徐善长表示，我国现有基本医疗保险包括城镇居民医疗保险和新农合，政策范围内报销率逐年上升，达到70%或70%以上，但实际报销率为 他表示，在基本医疗保险报销后，将再给予大病保险50%的报销，以进一步处理老百姓大病费用的负担。

值得注意的是，这次的《意见》没有提到城镇职工的保障情况。 《每日经济信息》记者从保险行业人士那里了解到的数据显示，目前城镇职工报销比例大致可达80%~90%，但城镇居民医保和新农合报销比例低于城镇职工基本医疗保险。 因此，此次医疗保险新政的意义是，要使城市居民医疗保险、新农合的低报销率尽可能接近报销率高的职工基本医疗保险。

大病保险不限于病种

此次意见确定，支持保险公司承办大病保险，地方政府通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，承办的商业保险公司在中国境内经营健康保险业务5年以上，并对大病保险业务分别进行核算。

事实上，客户对保险企业的大病保险知之甚少，人身保险企业在健康保险业务中所占比例较高的产品之一就是重大疾病保险。 目前，保险公司现有的重大疾病保险产品都在参保时通过保险合同约定了具体的重大疾病名称和种类。 例如，一些产品保障了癌症、瘫痪等10种、20种甚至40种越来越多的重大疾病。 投保人患保险合同具体重大疾病，如果经保险公司同意的医院确诊，保险公司要求按合同交纳保险金，与被保险人住院消费多少无关。

那么，此次国家推出的城乡居民大病保险保障的“大病”具体指的是什么？ 也有具体的病种限制吗？

对此，徐善长在新闻网的采访中表示，大病保险制度所指的大病“不是医学疾病的概念”。 据其介绍，文件中并未按疾病简单区分大病，而是根据大病产生高额医疗费和城乡居民的经济负担能力，判定是否因病返贫、贫困。 这里参考了世界卫生组织对家庭“毁灭性医疗费”的定义。 也就是说，一个家庭的强制医疗费是扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%以上。 一旦发生家庭毁灭性的医疗支出，这个家庭就会因病造成贫困，因病返贫。 我们将家庭毁灭性的医疗支出换算成国内相应的统计指标，按年数据计算，大致相当于城市居民年人均可支配收入，农民年人均纯收入水平。 也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费分别达到当地城镇居民人均可支配收入、农民人均平均纯收入时，就会产生毁灭性的医疗费，它达到了我们大病判断的标准。 也就是说，我们的大病保险保障复印件应该给这些城乡居民合理的报销和支出。

在医疗保险之外再报销50%

年，在城镇居民医疗保险、新农合政策范围内，住院费用报销比例已经达到70%左右。 统一了所有地区城镇居民医保和新农合统筹基金，实际最高支付限额全国平均分别达到13万元、7.98万元。 那么，在70%的基础上，大病保险制度可以报销多少？

国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚此前接受媒体采访时表示，大病保险报销率为大病患者报销基本医疗保险后仍需个人负担的合理医疗费，实际报销50%以上，对医疗费逐步确定报销比例，医疗费用越高，报销率越高 也就是说，城市居民医保、新型农协首先在政策范围内报销约70%，剩下的自行承担大病保险实际最低报销50%。

根据全国平均清算水平，记者大致计算了一笔账。 例如参加保险的城市居民，罹患大病花了10万元，假设政策范围内的费用为8万元，报销约70%，共计支付5.6万元。 剩下的4.4万元，超过了当年人均可支配收入。 由于这至少可以再报销50%，达到2.2万元左右，共报销7.8万元，参保患者个人负担为2.2万元，实际报销比例将达到78%。

《意见》指出，大病保险资金来源于城市居民医疗保险基金、新农合基金，以一定比例或额度为大病保险资金，不追加增加群众个人缴费负担。 那么，相关基金还有节余，是否足以支付大病医疗保险的保险费呢？ 对此，南开大学风险与保险系教授朱铭来在接受《每日经济信息》记者采访时表示，经初步估算，城镇居民医保节骨眼约500亿元，农村合作医疗基金节骨眼约700亿元，两者合计约1200亿元，从全国情况来看，全国情况为 当然每个地区的情况都不一样，所以每个地区从保险企业购买大病医疗保险服务时，要求充分考虑自己的情况。 另外，由于其补充额度还没有具体确定，地方政府从保险企业购买大病医疗保险服务时，必须根据自身的财务能力明确多少补偿额度。

保险公司面临着机遇和挑战

大病医疗保险项目交给保险企业处理，对保险企业来说无疑是一大利好。 据广发证券拆解师李聪估算，大病保险给保险企业带来的保费收入，根据太仓模式，城镇居民人均年缴50元，城乡居民人均年缴20元的大病保费收入约为276亿元(城镇居民参保人数2亿2000万人，城镇居民年缴200万人，

276亿元的年保险费收入相当于重建太平人寿！ 这对保险公司来说一定是个巨大的“蛋糕”，但是保险公司能把这个项目做好吗？

关于将大病医疗保险项目交给保险公司承担，朱铭认为，这样做有好处。 因为保险公司属于全国垂直管理，不是城市居民医疗保险和新农合医疗保险那样的区域碎片化管理模式，如果保险公司处理，对异地就医情况有好处。 并且认为这也给保险企业带来挑战，如保险企业科学合理的定价问题、保险企业的小额利润存在一些问题、保险企业管理价格的问题等。 他希望保险企业不要出现承接这个大病医疗保险项目投保力强的局面。

一家保险公司的王先生在与《每日经济信息》记者交流时坦言，他对保险企业承接大病医疗保险项目的能力有些担心。 这是因为目前还没有建立关于这一块的精算数据。 一个是社会保险数据不完整，另一个是社会保险不会把这个数据交给保险企业。 由于没有全面的精算数据，保险公司在产品定价方面不科学合理，保险公司今年可能会看到这个项目，出现较低的价格，经营结束后，保险公司会发现严重的损失，从而提高费率。 另一方面，保险企业可能会定价很高。 而且，经营一段时间后，政府发现保险企业获得了很高的利润，回去要求保险企业降低汇率。 此外，保险公司的风险管理能力也受到了挑战。 保险公司可以检测出挂床、骗取医疗保险，但从制度层面和更技术层面进行大病风险管理的能力肯定不够。

中央财经大学保险学院院长邓演苏估计，全国约有10家保险企业有能力承担这个项目。 他认为，这是政府向保险企业发起的漏洞。 政府可能会让保险企业承担越来越多的项目。 如果保险企业通过参与该项目与政府打交道，今后政府有可能获得越来越多的项目，需要长期观察。

大病保险重点解答

1 )城乡居民大病保险的保障对象是？

答:大病保险的保障对象是城市居民的医疗保险、新农合的参保者。 截至年底，城镇居民医保、新型农协参保人数达到10亿3200万人，政策范围内报销比例达到70%左右。

2 :动作模式？

答:多次由政府主导，专业运营。 政府负责制定基本政策、组织协调、筹资管理，加强监管指导。 商业保险机构具体承办。

3 )资金来自哪里？

a )实行大病保险，报销城乡居民患大病产生的高额医疗费。 目的是处理群众因病陷入贫困、因病返贫的问题，所需资金将从城镇居民医疗保险基金、新农合基金中扣除，不会增加群众个人缴费负担。

4 )保障范围？

a )大病保险的保障范围应当与城市居民的医疗保险、新农合相结合。 城镇居民医疗保险和新农合应当按照政策规定提供基本医疗保障。 在此基础上，大病保险主要保障参保人员因大病发生高额医疗费用时，城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费。

5 )保障水平是多少？

a )以防止城乡居民发生家庭灾难性医疗费用为目标，合理明确大病保险补偿政策，实际赔付率在50%以上。

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