“美国老年医保基金预计7年后破产，是老龄化的锅？”

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photobyonlinemarketingonunsplash，正文为公众号:八点密钥问( id:healthinsight )，作者:李伟

项目收钱的模式很难调动医院的积极性，面临淘汰。 按价值支付将成为美国医疗保险支付的大方向。

医疗费高涨，医疗保险基金无法纳入，已经成为世界的课题。

年，中国基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，比上年增长17.62%。 总支出为17607.65亿元，比去年同期增长22.08%。 根据国家医疗保障局公布的数据，中国医疗保险支出的增长率远远大于收入增长率，医疗保险管理费势在必行。

国家医疗保障局成立后，拳头频繁出现。 希望通过打击保险诈骗、批量购买药品降低药价、推进drgs试点等多种措施，节约医疗保险资金，缓解医疗保险收支平衡的压力。

与中国相比，美国的情况不容乐观。 根据美国政府卫生保健和社会保障监督局今年3月22日发表的最新报告，美国老年人医疗保险( medicare )的一些基金7年后将无法加入。 也就是说，到2026年，覆盖65岁以上人群的部分医疗保险基金将陷入“破产”。

报告书给美国相关部门敲响了警钟，警告世界各地当局医疗保险费的紧迫性。

在这种情况下，美国医疗保险管理机构cms (医疗保险和医疗补助服务中心)会如何应对呢？

美国社会保障金预计16年后破产

老年人医疗保险( medicare )和社会保险金) social security，俗称养老金)是美国人退休后的两大保障。

最新报告显示，medicare的医院保险信托基金( hospital insurance trust fund )也将在2026年之前无法进入。 该基金用于支付受益人住院费用或出院后专科护理所需费用，到2026年只负担总支出的89%，差距明显。

美国的社会保障金也将在16年后，于2035年破产。

该报告显示，2009年，医院保险信托基金支出超过16亿美元。 医院保险信托基金必须启用公积金以弥补收支缺口。 现在公积金减少了20亿美元，到年底余额变成了2000亿美元。

医院保险信托基金收支缺口扩大的原因有两个。 另一方面，part a (住院保险)的支出略有超出预想； 另一方面，住院保险信托基金的收入低于以往的预计，薪金税( payroll tax )和社会保障福利的税收收入有所下降。

美国医疗保险( medicare )主要通过政府征收薪金税来筹措资金，对纳税人的薪金收入按一定比例征收，由雇主和雇员分别承担50%。 该方法与我国城镇职工基本医疗保险基金的筹资方法相似。

根据这份最新报告，未来，medicare的补充医疗保险基金有望维持足够的资金。 医疗保险基金的补充主要用于支付medicare的part b和part d的福利，如门诊费用、家庭保健和处方药支出等。

但是，预计medicare总支出的增长仍在扩大。 该报告称，由于人口持续老龄化，medicare总支出占美国gdp的比重将从目前的3.7%上升到2038的近6%。

咨询企业numerof & associates的合作伙伴michael abrams表示，住院保险信托基金不纳入的大趋势会给美国医院带来麻烦。 因为随着由medicare保障的人口增加，medicare的报销水平将陷入停滞状态，甚至下降。

他说，以medicare目前的偿还率，很难在多家医院盈利。 医院根据目前的偿还政策，如果有钱，就需要寻找赚钱的方法。 michael abrams补充说，一些医院可能会考虑加入基于价值获取医疗保险费的项目，取消基于现有服务收取金钱的医疗保险模式。

按价值支付代替按服务项目的收款模式

随着卫生医疗费用压力的增大，医疗保险管理费增效的诉求越来越迫切。 美国近几十年来一直在寻找应对措施，以平衡紧缩的钱袋和医院的好处。 只有这样，才能更好地发挥医疗保险支付方法的“指挥棒”的作用。

分析表明，分价值支付已成为美国医疗保险支付的大方向，并有替代分服务项目收款模式的趋势。 按价值支付是指基于医疗服务价值支付医疗保险费的激励性支付方法。 对此，业内专家学者的见解基本一致。

是不是受到了medicare中医院保险基金“见底”风险日益逼近的压力，美国卫生部( hhs )于今年4月推行了被称为“cms基础医疗保健倡议”的基础医疗( primary care )五种新的支付模式。

美国卫生部部长alex azar表示，这项倡议的实施目的是变革基础医疗保健，为整个医疗系统的患者提供更好的价值。 alex azar在信息稿中说:“政策制定者多年来一直关注基础医疗，谈论建立为价值而支付、以患者为中心的美国医疗体系。 这些新的支付模式表明，政策朝着这个愿景迈出了一大步。 ”

具体来说，实施cms基础医疗计划的目的是减轻医疗机构的管理负担，促使临床医生花越来越多的时间精力在患者身上，专心于预防性医疗。

预防医疗相当于国民常说的“未治疗”。 从卫生经济学的角度来看，“治未病”的健康效益远远高于“治未病”。

五种新的支付模式可以分为基础医疗保健优先(直接合同) direct contracting (直接合同)两类。 其中4种新的支付模式将于每年1月实施。

“基础医疗保健优先”模式进一步细分为两种选择，适用于primary care的小型诊所和稍大的医疗机构。 cms medicare和medicaid创新中心主任adam boehler表示，医疗服务提供方会根据患者“保持健康，不需要住院”的能力和业绩，对其进行褒奖和处罚。

直接合同模式适用于大型医疗机构和医疗系统。 该模式细分为全责任模式( global )、专业模式( professional )、地区总责任模式( geographic )三个选项。 在专业模式期权中，供方承担50%的风险，包括保险费的余额和保险费的损失。 在全责任模式的期权中，供给者承担完全的风险。 在地区责任模式的期权中，医疗系统或保险计划对特定地区社区居民的所有基础医疗费用承担风险。

美国官员将上述新的支付模式描绘为对各服务项目收款模式的彻底追求。 虽然新的支付模式完全是自愿参与的，但据alex azar称，cms预计新的支付模式将至少吸引约1100万媒体受益人参与。

美国卫生部和cms的相关人士一再强调，新的支付模式将促进基础医疗服务提供者的竞争，改善支出情况和服务质量。

美国医生协会主席robert mclean认为新的支付模式是政府对基础医疗更大投资的承诺。 据他介绍，美国医师协会表示:“我很高兴cms观察到了医生们对基础医疗报酬过低，不受重视的担心。”

cms官员表示，实行新的支付模式后，如果医生能比较有效地保持患者的健康，目前年薪20万美元的医生就能挣30万美元的年薪。

简单来说，美国(/S2 ) )国家推出新的支付模式，是希望通过共享风险，动员医生和医疗机构更加重视基础医疗，更好地发挥“健康门卫”和“控制费用门卫”的作用(/S2 ) 这些支付创新模式实施后，基础医疗保健的作用将得到更大的发挥，投保人更健康，住院少，医疗资源占用降低，medicare住院保险基金“垫底”的风险降低。 本质上，也是推进健康防护的关口，将人们关在医院的门外。

其实，国内部分地区也在进行医疗保险支付模式的创新，其着眼点和出发点也是推进医疗保健服务的关口，更好地促进和维护投保人的身心健康。 例如，深圳市罗湖区推行医疗保险费用总额预付制度，政府根据合同居民的医疗保险总额，预缴、年终结算、损益全部归医院集团。 这种创新做法将推动医务人员成为“利益共同体”，促使医生转变观念，保护合同居民的健康，尽量减少重大疾病的发生。

美国实行全民医疗保险吗？

随着年美国大选的临近，医改行业越来越成为各方争夺选民的重要战场，相关话题也在美国国内越来越火热，唇枪舌战逐渐展开。 围绕美国医疗保险将何去何从而展开的争论之一是是否推出单一付费者全民医疗保险( medicare for all )。

美国是西方工业国家唯一没有实行全民医疗保险的国家，商业医疗保险是美国医疗保险的主体。 因为这个医疗保险的支付对象很多。 根据年凯撒基金会的数据，约三分之一的美国人拥有政府提供的医疗保险，主要包括联邦政府比较65岁以上老年人的老年医疗保险( medicare )和各州政府服务低收入人口的医疗补助) medicaid )。 许多美国人(没有医疗保险的人除外)的医疗保险由商业医疗保险企业获得。

很多希望参加大选的民主党和国会两院的少数民主党，支持全民医疗保险的维护。 另一方面，特朗普政权的高级官员将动用medicare的部分资金，在7年内“触底”反击。

alex azar卫生部长在声明中表示:“不得将medicare扩展为普遍权利，也不得成为涵盖就业年龄段的富裕美国人，需要履行medicare对老年人的医疗保障承诺。”

cms主任seema verma说报告是“一针兴奋剂”。 她说:“将1亿8000万美国人从商保罩上撕下来，让他们加入medicare并不能处理问题。”

alex azar和seema verma曾经表示全民医疗保险( medicare for all )会危害现有的医疗保险体系。 全民医疗保险是指将所有美国人纳入medicare的保障体系。

在美国上市的新支付模式，还将验证基础医疗保健能否更好地发挥“健康门卫”“管理费门卫”的作用，达到医疗保险管理费增效的目的，进而防止medicare坠入“财政悬崖”

本文由公众号:八点键闻( id:healthinsight )、作者:李伟