“大病医保一周年：资金来源承压 筹划借力民间组织”

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经过记者王雅洁从北京出发

去年8月大病医疗保险政策出台约1年后，作为“基本医疗保障的延长”的这一医疗保险制度，开始在城乡居民的大病医疗中发挥了不可忽视的作用。 据参与大病医疗保险政策制定的研究员最新数据显示，截至目前，我国已有9家保险企业在21个省市开展了不同程度的大病医疗保险项目，城乡居民大病保险覆盖人数也已超过2亿人，各项工作正在深入进行。

但是，根据地方政府的反馈，在政策宣传的过程中，制度可持续性的迅速发展受到了阻碍。

“这几年，在很多地方，医疗保险反映出有大量的剩余经费，但最近一两年，各地的医疗保险经费开始变得非常紧张。 随着大病医疗保险的不断宣传，未来医疗保险经费的紧张将带来巨大的压力。 》7月30日，中欧商学院医疗管理政策研究中心主任蔡南南在首届中国社会医疗保障论坛上做了如下发言。

国家计生委法制司副司长陈宁姗还表示，为了减轻财政系统的支付压力，政府部门也考虑借助民间组织的力量。

能持续快速发展

根据一年前的大病医疗保险政策，其资金来源将从城市居民医疗保险基金、新农合基金中吸引，不再增加群众的个人缴费负担。

《每日经济信息》记者整理得出，在具体经济保障标准中，患者年高额医疗费以当地上年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为评价标准，具体金额由地方政府明确。

“我市目前在职职工支付线为600元，600元至8万元之间报销50%，8万元报销超过90%。 ”一位地方人社部门工作人员表示，目前运行情况还不错，但随着时间的推移，只依赖医疗保险基金和地方财政投入的方法不长久，“无法见底”。

另外，一个地级市医保管理部门对《每日经济信息》记者表示，自近一年前新政出台以来，该地级市从去年12月开始开展资金测算工作。

在推进过程中，由于制度设计上不能像职工基本医疗保险和新农合那样通用标准模式制度，因此出现了直接设定地区大病补助、将无限风险转嫁给保险公司、将医疗保险基金通过大病保障计划转为保险经办业务费用等情况。

据中国社科院估算，城镇职工基本医疗保险将于年出现普遍赤字。 也就是说，二线以上城市的城镇职工基本医疗保险基金将失去当年的平衡。

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏曾表示，医疗保险基金的筹资渠道只来自个人和财政，不增加个人筹资，增加大病医疗保险的筹资，要看各级财政的支付意愿。 意味着财政无法补助，或者基本医疗保险基金降低偿还率，用“挤出”资金购买大病医疗保险。

另外，他还担心大病医疗保险政策的效率。 “大病的消费大多达到数十万元，即使提高偿还率，贫困阶层也难以负担。 目前，这种方法刺激富裕的投保人将大量医疗保险资金用于晚期癌症住院。 这也是医疗保险资金的浪费。 ”朱恒鹏说。

风险管理值得关注

如何突破医疗保险基金支付的困境？ 不仅要控制医疗费，还要拓宽资金筹措渠道，管理风险已成为头等大事。

上述地级市医疗保险管理部门以政策可持续性的快速发展为例，坦率地说同样应该从政策层面更加发力。

在筹资机制方面，最好保持稳定性。 大病保险的范围涵盖包括职工基本医疗保险在内的所有参保人员，只保障城乡居民或农民，忽视职工基本医疗保险的方法，会产生保障待遇方面的职工基本医疗保险和居民医疗保险的“倒挂”现象，使政府的财政压力过大。

在实践中，现行的筹资渠道以“小额”医疗保险基金为“支点”，通过政策的“杠杆”作用撬动了“因病贫困”的难题。 两年资金补偿率均超过84%，根据地方经济快速发展水平，按照合理分工，基本上应考虑通过个人、财政、基金或其他渠道筹集。 如果光靠医疗保险基金来筹措硬性规定，基金必须

在上述论坛上，国家卫计委法制司副司长陈宁姗还表示，考虑到目前加入儿童大病医疗保险民间组织和减轻财政系统支付压力的方法，政府部门“虽然也考虑进行这样的事件，但可能采取的立场不同”。

除了丰富的筹资渠道外，医疗保险基金的风险管理方面也面临着挑战。

蔡南南认为，通过开展严格的价格研究，大病医疗保险基金将发挥其可持续性，有效控制风险。 在国内可以模仿国外，开展价格收益的研究。 例如，关于那些疾病，需要先保证。 此外，还有具体的保修水平高低等。

作为本寿险股份有限企业(以下简称本人寿)大病医疗保险项目总统筹者的安民用自己的实践案例指出，基金采用的道德风险管理值得关注。

在加入大病医疗保险的过程中，本人寿产品最初的定位是作为社会保障体系的一个补充，与政府部门完全合作，然后共同控制风险。

换言之，只要在社会保险保障精算体系的责任范围内，被精算的部分实际上由本生命体进行了相应的赔偿。 也就是说，社会保障得到承认时，对于已向他支付赔偿金的部分，我们将负全部责任承担赔偿责任。”

为了维持比较有效的风险管理，上述地级市医保管理部门还提出，政府应以实现“可持续发展”和“多赢构图”为目标，用“微利封顶、规避风险”大体上对商保给予合理的服务补偿，此外，在保险期内的突发情况下， 风险太多的时候，政府要承担首要责任，多余的时候，也要冲击“风险调整基金”。

并且，政府从服务运营的角度引导商业保险承担大病保障项目，发挥专业运营、管理方法、服务理念、实务考核等方面的特点，加强医疗监管，提高服务效能，商业保险机构出于推广等目的承担二次补偿，